各有关单位：

为进一步完善我市定点医疗机构和零售药店（以下简称“定点医药机构”）准入退出机制，加强定点医药机构协议管理工作，根据广西壮族自治区医疗保障局《关于规范定点医药机构协议管理有关问题的通知》（桂医保发〔2019〕54号）等文件精神，经研究，我局决定对基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医药机构协议管理工作予以调整，现将有关事项通知如下：

一、申报条件

梧州市辖区内的医药机构，申报梧州市基本医疗保险定点协议管理的，应具备以下条件：

（一）申报为定点医疗机构应具备的条件

1.持有《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得 《营业执照》）并经营满3个月以上；

2.遵守 《中华人民共和国劳动合同法》和《中华人民共和国社会保险法》及国家、自治区有关医疗服务的相关法律法规，建立有完善的医疗服务管理规章制度以及与医保管理服务相适应的内部管理制度；

3.从提交申报材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；

4.医务人员必须具有符合规定的执业资格证。

（二）申报为定点零售药店应具备的条件

1.持有《药品经营许可证》、《营业执照》；

2.遵守 《中华人民共和国劳动合同法》和《中华人民共和国社会保险法》及国家、自治区药品经营的相关法律法规，建立有完善的零售药品管理制度以及与医保管理服务相适应的内部管理制度；

3.具备供应医保药品的能力；所售药品实行计算机管理，具有药品购进、销售、储存数据，做到药品进、销、存相符。非处方药品（OTC）和处方药品备药率应满足参保人员的基本需求；

4.严格执行市场监管局核准的经营范围，对医保支付范围外的商品，应当在经营场所设置非医保服务专区和非医保收费系统；

5.座落在市区、县城城区（县级市市区）、乡镇街道的零售药店，其单层经营面积（不含办公、仓库等附属用房）应分别达到70、60、50平方米以上，且医保服务专区占用面积应达零售药店经营面积60%以上，医保和非医保专区必须有明显的分隔及标识。从提交申报材料之日起，零售药店经营场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在1年以上；

6.在营业时间内具备审核处方和用药咨询的条件。

二、申报材料

具备上述条件，愿意承担梧州市医保定点服务的医药机构，向辖区所属医保经办机构提交以下材料：

（一）医疗机构提交材料（提交复印件、核对原件）

1.《梧州市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（附件1）；

2.《医疗机构执业许可证》副本；

3.属营利性医疗机构的，需提供《营业执照》副本；

4.医疗机构科室构成及人员花名册（附件2 ）；

5.营业场所产权证明或租赁合同。

6.定点医药机构承诺书（附件3）。

（二）零售药店提交材料（提交复印件）

1.《梧州市基本医疗保险定点零售药店备案表》（附件4）；

2.《药品经营许可证》副本；

3.《营业执照》副本；

4.经营第二类或第三类医疗器械的，分别提供《第二类医疗器械经营备案凭证》或《医疗器械经营企业许可证》；

5.零售药店人员花名册（附件5）；

6.定点医药机构承诺书。

三、办理程序

（一）医疗机构办理程序

1.资料受理

医保经办机构在每年1月、4月、7月、10月的第1个工作日起，连续2个工作日进行材料受理。申报材料不全的， 不予受理，并一次性告知。

2.审核

医保经办机构在受理结束之日起的15个工作日内，按照《梧州市基本医疗保险定点医疗机构准入审核表》（见附件6）完成审核。

3.网上公示

医保经办机构将拟确定为梧州市基本医疗保险定点医疗机构的名单在市、县医保行政部门或政府门户网站进行公示，公示期为5个工作日。

4.安装系统

经公示无异议，申请单位收到医保经办机构开具的拟新增定点医疗机构通知书10个工作日内，到医保信息系统管理部门办理安装医保结算系统手续。逾期视为放弃医保定点申请。

5.签订协议

已安装医保结算系统且运行正常的医疗机构，可与医保经办机构签订医保定点服务协议。签订协议后即可成为梧州市定点医疗机构。

6.对外公布

市、县级医保经办机构将新确定的定点医疗机构名称、地址、联系电话等内容向社会公布，同时抄报同级医保行政部门。县级医保经办机构须同时抄送市级医保经办机构。

（二）零售药店办理程序

1.申报承诺

医保经办机构在工作日时间内均予受理零售药店的医保定点备案申报。申报材料不全或对申报材料真实有效未作承诺的，不予受理，并一次性告知。申报材料齐全，并签订承诺书的，拟确定为梧州市基本医疗保险定点零售药店，医保经办机构即时开具拟新增定点零售药店通知书。

2.安装系统

备案申报单位收到医保经办机构开具的拟新增定点零售药店通知书10个工作日内，到医保信息系统管理部门办理安装医保结算系统手续。逾期视为放弃医保定点备案。

3.签订协议

已安装医保结算系统且运行正常的零售药店，可与医保经办机构签订医保定点服务协议，签订协议后即可成为梧州市定点零售药店。

4.对外公布

市、县级医保经办机构每月定期将新确定的定点零售药店名称、地址、联系电话等内容向社会公布，同时抄报同级医保行政部门，县级医保经办机构须同时抄送市级医保经办机构。

四、申报环节监管

医药机构提交申报医保定点的材料，经查存在虚假情形并违反承诺的，受理申报的医保经办机构应取消其本次医保定点申报，已签订协议的则终止协议，且本统筹地区内各医保经办机构在1年内均不予受理该法定代表人（无法定代表人的则为企业负责人）开办的医药机构的医保定点申报。

五、定点零售药店管理要求

（一）机构设置要求

1.应配备一名专（兼）职医保管理人员（即医保联系人），配合医保经办机构共同做好医保的各项管理工作。

2.应在药店的显要位置悬挂统一规格的定点零售药店标牌，以方便参保人员辨认。

3.应在营业场所设立《医保政策宣传栏》，宣传医保的相关待遇政策和管理规定。

4.应设置医保服务质量“投诉箱”，并在“投诉箱”上标示投诉电话、挂失电话和欺诈骗保举报电话。

（二）医保服务要求

5. 为参保人员进行医保结算时，应核对其身份。

6. 营业时间有药师（含药师、中药师）审方和指导用药，应能提供处方调配和拆零服务。处方药应严格按照市场监管部门的管理规定进行经营。

7. 向参保人员提供购药服务时，应提供完整的购药结算单，不得串换药品品种进行结算。参保人员要求开具发票的，发票上的购药明细应与结算单上的购药明细一致。

8. 进、销、存系统应与定点零售药店的医保结算系统进行实时对接，即销售商品进行医保结算后，进、销、存系统能即时反映该商品的数量变化。销售清单信息应与医保结算清单信息一致。纸质销售商品清单至少保存一个月备查。

（三）重大事项变更

9.法定代表人（连锁公司）/企业负责人（单体店）、质量负责人、药师、经营地址、经营场所面积（含医保和非医保专区）和银行结算账户信息等有变更的，应在完成变更后5个工作日内，持相关变更的证明材料和变更报告向医保经办机构办理变更备案。

10.医保联系人或联系电话有变更的，应在变更后的5个工作日内向医保经办机构报备。

11.名称发生变更的，应在变更前书面向医保经办机构报备，所签订的医保定点服务协议自名称变更之日起终止。名称变更后的药店，应重新办理医保定点备案申报手续。

12.歇业的，应在歇业前5个工作日内向医保经办机构办理备案手续。歇业期间，医保经办机构暂停其医保业务。提前终止或延长歇业的，须向医保经办机构报备。

（四）费用结算要求

13.参保人员在定点零售药店购药所产生的医保费用，医保经办机构按月与定点零售药店进行结算。每年12月当月的应结算金额留作医保服务质量保证金，待完成年度医保服务质量考核工作后，根据考核的得分结果，在次年1月底前进行结算。考核评分满分为100分，得分在90分（含）以上的，结算100%；得分在90分至60分（含）之间的，按得分的比例进行结算；得分在60分以下的，质量保证金不予结算，不续签医保定点服务协议。不予结算的质量保证金归入医保统筹基金。

六、定点医疗机构管理要求

（一）机构设置要求

1.建立健全医疗保障服务管理部门，配备专（兼）职医疗保障管理人员。二级及以上或100 张床位以上的医疗机构应单独设立医疗保障管理服务部门并配备专职工作人员。明确由主要负责人（或法定代表人）对本院医疗保障工作负主要责任，成立医保领导小组，并建立医保管理制度，加强对医保医师等医务人员管理。

2.应在显要位置悬挂统一规格的定点医疗机构标牌，以方便参保人员辨认。

3.应在医疗机构内明显的地方设立《医保政策宣传栏》，宣传医保的相关待遇政策和管理规定。

4.应设置医保服务质量“投诉箱”，并在“投诉箱”上标示投诉电话、挂失电话和欺诈骗保举报电话。

5.应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与医保管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向医保经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。按规定执行医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师等国家统一编码基础数据库，做好编码对接和维护工作。因定点医疗机构信息维护不正确而发生的错误费用，由定点医疗机构自行承担。

（二）医保服务要求

6.定点医疗机构应当遵守以下医保药品目录管理规定：

（1）应当依照《广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中规定的药品名称、剂型、适应症，合理用药，对症治疗。

（2）医保药品备药率应达到80％以上。将备药率、使用率纳入年度考核内容。

（3）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应症和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。

（4）为患者治疗时应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

（5）使用经自治区药品监管部门批准的、可调剂使用的医疗机构制剂时，应向市级医保部门提出申请。市级医保部门结合地区实际支付能力，报请自治区医保部门同意后，方予医保支付。

7.定点医疗机构应当遵守以下医保医疗服务项目管理规定：

（1）严格按照卫生健康行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到≧50％、≧60％。

（2）为患者治疗时应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

8.定点医疗机构还应当遵守以下规定：

（1）按照卫生健康部门相关要求为参保人建立就医病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，按要求传输至医保经办机构。严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。不得将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检查等作为常规检查。

（2）严格执行价格主管部门制定的收费标准，不得自立收费项目、擅自提高收费标准、扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目。

（3）严格掌握各种诊疗项目使用的适应症和禁忌症。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。

（4）优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目。控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60％、75％、85％以上。对费用高、用量大的药品和医用耗材要重点监控和分析。

（5）确保医保目录内药品、医用耗材的供应，严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立进销存电子台账，留存相关凭证。使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。

9.应为就医的参保人员提供处方（包括电子处方），参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方（包括电子处方）到定点零售药店购药。

10.严格执行入出院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人办理住院手续，对符合出院条件的参保人及时办理出院手续，结算医疗保障费用。不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人办理住院治疗，不得要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院。住院期间参保人因同一疾病需院内转科治疗的，不得中途办理出院结算手续。

11.与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议后，应按规定报医保经办机构备案。第三方服务机构提供医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。

12.承担门诊特慢病病种（含高血压、糖尿病等）认定职责的，应严格按照门诊特慢病病种认定标准进行认定，不得出具虚假认定证明。

13.应按有关规定为异地就医参保人提供合理的、与本地参保人一致的医疗服务，并提供异地就医费用直接结算服务。

14.定点医疗机构应对就医的参保人员进行身份核对，防止冒名住院。不应将可在门诊进行的检查/治疗的医保参保病人收住院检查/治疗，不得推诿符合住院条件的医保参保病人，不得分解住院、挂床住院。不得将住院医疗费用转嫁到门诊。

（三）重大事项变更

15.协议履行期间，法定代表人、主要负责人、注册地址、机构等级、核定床位数、诊疗科目、经营性质、机构类别和银行医保结算账户等信息变更的，应自有关部门批准之日起5个工作日内持相关证明材料及变更申请到医保经办机构审核备案，并办理相关变更手续，其他一般信息变更应及时告知。

16.医保领导小组组长（副组长）及其联系电话、医保联系人及其联系电话有变更的，应在变更后的5个工作日内向医保经办机构报备。

17.出现变更名称、改制、合并、分立、转让等情形的，应在5个工作日内书面向所属医保经办机构报备。医保服务协议自有关部门批准之日起自行终止。未按规定办理变更手续的，由此发生的相关医疗费用，医保基金不予结算。

18.歇业的，应在歇业前5个工作日内向医保经办机构办理备案手续。歇业期间，医保经办机构暂停其医保业务。提前终止或延长歇业的，须向医保经办机构报备。

（四）费用结算要求

19.参保人员在定点医疗机构就医所产生的医疗费用，属个人支付部分由参保人员即时与定点医疗机构结算，属医保基金支付部分由医保经办机构按月与定点医疗机构进行结算。医保经办机构每月按应结算金额进行结算，每年12月当月的应结算金额留作医保服务质量保证金，待完成年度医保服务质量考核工作后，根据各定点医疗机构的考核得分，在次年2月底前进行清算。考核评分满分为100分，得分在90分（含）以上的，结算100%；得分在90分至60分（含）之间的，按得分的比例进行结算；得分在60分以下的，质量保证金不予结算。不予结算的质量保证金归入医保统筹基金。

20. 实施DRG付费管理的定点医疗机构，年度医保服务质量考核和医保服务质量保证金的年度清算，按梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理规定执行。

七、医保经办机构要求

1.自协议签订之日起一年内为考察期，对于在考察期内的定点医药机构，辖区所属医保经办机构应开展至少1次的实地检查。

2.应在协议年度内，按协议约定的《梧州市医保定点医疗机构/零售药店年度医保服务质量考核评分标准》对定点医药机构进行医保服务质量考核。

3.根据规定对定点医药机构有关医疗保障的各项指标、医疗保障政策及协议履行情况进行考核，并将考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算和协议续签等挂钩。

4.自定点医药机构提出结算申请之日起，医保经办机构应于 30 个工作日内向其拨付应由医保基金支付的医疗费用。

5.应按照风险共担原则，建立健全基金动态调整及激励约束机制。

6.因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、定点医疗机构服务量增幅较大等情况导致医保费用变化较大的，医保经办机可按规定调整结算指标。

7.对定点医疗机构因违法违规被其他医保经办机构给予协议处理或被各级医保行政部门给予处罚的，医保经办机构可根据定点医疗机构违法违规行为的内容按本协议处理。对其他统筹地区医保部门委托医保经办机构对定点医疗机构实行稽查审核的，定点医疗机构应予以配合。

8.对集中带量采购药品，尚未开展医保基金与药品企业直接结算时，医保经办机构按规定对定点医疗机构约定采购金额的一定比例给予预付。

9.参保人与定点医疗机构发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，经鉴定确认定点医疗机构有责任的，定点医疗机构责任范围内医疗费用医保经办机构不予支付，已经支付的，医保经办机构应追回。

八、监督管理

医保行政部门依法对定点医药机构、医保经办机构进行监督检查，对违反法律法规的情形作出行政处罚。医保经办机构依据协议管理定点医药机构，对违反服务协议约定的情形，按协议规定作出处理。

（一）定点零售药店监督管理

1.定点零售药店存在下列情形之一者，医保经办机构应暂停其医保业务3个月进行整改。逾期不完成整改的则终止协议。

（1）未悬挂定点零售药店标牌的；

（2）无医保管理制度的；

（3）医保管理人员变更或医保管理人员联系电话变更不按规定报备的；

（4）未在营业场所设立《医保政策宣传栏》的；

（5）未设置有医保服务质量“投诉箱”，或未在“投诉箱”上标示投诉电话、挂失电话和欺诈骗保举报电话的；

2.定点零售药店存在下列情形之一者，医保经办机构应暂停其医保业务6个月，存在违约费用的应予以拒付。

（1）被投诉服务质量差，经核查属实的；

（2）不核对身份造成参保人员个人账户资金损失的；

（3）拒绝为参保人员开具销售发票的；

（4）向参保人员提供购药服务时，不提供完整的购药结算单的；

（5）进、销、存系统未能与医保结算系统进行实时对接的；（6）销售清单信息与医保结算清单信息不一致的；

（7）存在发票填写的销售信息与实际销售情况不一致的；

（8）营业时间内无药师（含药师、中药师）审方和指导用药的。

3.定点零售药店存在下列情形之一者，医保经办机构应终止医保定点服务协议，且1年内不再受理该法定代表人（无法定代表人的则为企业负责人）开办的零售药店的医保定点备案申报，存在违约费用的则予以拒付。

（1）为参保人员虚假提供的购药清单的；

（2）无药品进、销、存台账，或药品进、销、存台账记录不能真实反映医保结算情况的；

（3）出现串换药品品种结算的；

（4）重大事项变更未按医保要求进行备案的；

（5）年度考核不及格的；

（6）销售假药、劣药、过期、失效药品的；

（7）套取、骗取个人帐户基金的；

（8）协助参保人员骗取医保基金的；

（9）利用医保专用线路为非定点药店提供网络接入或擅自为非定点药店安装医保收费系统的；

（10）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点药店使用或代非定点药店使用《社会保障卡》进行结算的；

（11）不配合、拒绝甚至阻挠医保部门依法进行监管稽查或拒绝向医保部门提供相关资料的；

（12）在协议期内被注销或吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》之一的。

（二）定点医疗机构监督管理

1. 定点医疗机构存在下列情形之一者，医保经办机构视情节轻重程度作出责令整改、约谈、通报批评、甚至暂停其医保业务3个月进行整改。

（1）机构设置不符合医保要求的；

（2）规定时间内仍不整改的；

（3）整改后复核仍未达到医保要求的。

2.定点医疗机构存在下列情形之一者，医保经办机构视情节轻重程度作出责令整改、约谈、通报批评、拒付违约费用甚至扣减服务质量保证金处理。

（1）不执行医保目录，违反医保药品使用规定的；

（2）未经批准使用调配医疗机构制剂的；

（3）使用辅助治疗用药不符合要求的；

（4）违反医保有关规范诊疗服务要求的；

（5）不按规范提供处方服务的；

（6）相关指标考核不达到标准要求的。

3.定点医疗机构存在下列情形之一者，医保经办机构视情节轻重程度作出责令整改、约谈、通报批评、拒付违约费用甚至暂停医保业务6个月处理。

（1）将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检查等作为常规检查的；

（2）出现自立收费项目、擅自提高收费标准、扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目的；

（3）转嫁住院医疗费用到门诊或门诊服务转住院进行的；

（4）不符合入出院和重症监护病房收治标准的；

（5）出现冒名住院、分解住院、挂床住院的。

4.定点医疗机构存在下列情形之一者，医保经办机构作出终止医保服务协议的处理，且1年内全市各医保经办机构均不予受理该法定代表人开办的医疗机构的医保定点申报。

（1）出具虚假门诊慢特病病种认定证明的；

（2）重大事项变更未按要求进行备案的；

（3）不配合、拒绝甚至阻挠医保部门依法进行监管稽查或拒绝向医保部门提供相关资料的；

（4）存在欺诈骗套医保基金行为的；

（5）在协议期内被注销或吊销医疗机构执业许可证等其他情形。

（三）医保经办机构监督管理

医保经办机构及其工作人员违反以下规定的，由医保行政部门责令改正；给医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

1.违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议；

2.应当停止医保业务的而未按时停止；

3.克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金；

4.丢失或者篡改基本医疗保险基金记录；

5.骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金；

6.违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

7.未按规定将违反医保规定行为的线索和证据移交有关部门；

8.未依法履行医保经办服务职责的其他行为。

九、其它事项

本通知自2020年12月1日起实施，原相关规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。若国家和自治区印发新规定的，则从其规定。

附件：1.附件1-梧州市基本医疗保险定点医疗机构申请表

2. 附件2-医疗机构科室构成及人员花名册

3. 附件3-定点医药机构承诺书

4.附件4-梧州市基本医疗保险定点零售药店备案表

5. 附件5-零售药店人员花名册

6. 附件6-梧州市基本医疗保险定点医疗机构准入审核表

2020年11月30日

附件1

申请单位：（盖章）

法定代表人签名：

申请时间：

一、本表可用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实；

二、填报资料必须真实有效。若经查发现虚假情形的，受理申报的医保经办机构应取消其本次医保定点申报，已签订协议的则终止协议，且全市的医保经办机构在1年内均不予受理该法定代表人（无法定代表人的则为企业负责人）开办的医疗机构的医保定点申报。

附件2

科室构成及人员花名册

备注：1、人员需按科室分类，各科室内人员按先医师后护士顺序排列，并将科主任置于该科室的首位。

2、相关人员证件复印件需按本表顺序排列。

3、医师的执业范围按《医师执业证书》填写。

附件3

本单位承诺符合基本医疗保险定点条件，并自愿申请成为梧州市基本医疗保险定点医药机构，严格执行医疗保险相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供服务，接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申报材料及填报内容不存在虚假情况。如存在虚假情况，愿承担一切后果并自愿放弃本次申报及一年内再次申报资格。

（申请单位印章）法人代表（负责人）签字 ：

年月日

附件4

申报单位：（盖章）

法定代表人（企业负责人）签字：

申报时间：

一、该表用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、填报资料必须真实有效。若经查发现虚假情形的，受理申报的医保经办机构应取消其本次医保定点申报，已签订协议的则终止协议，且全市的医保经办机构在1年内均不予受理该法定代表人（无法定代表人的则为企业负责人）开办的零售药店的医保定点备案申报。

附件5

零售药店员工花名册

药店名称：

附件6

梧州市基本医疗保险定点医疗机构准入审核表

审核人员： 负责人签字：

医疗机构（盖章）：

日期： 年 月日