湛江地区各财产保险机构、湛江市保险行业协会：

为进一步深化辖区车险理赔乱象整治，提高理赔服务质效，增强车险理赔数据真实性，优化车险理赔生态，保护车险消费者合法权益，推动车险市场高质量发展。现就推进辖区车险理赔整治提升车险发展质量有关工作通知如下：

一、强化内控管理，筑牢理赔服务基础

（一）建立车险理赔服务整治提升机制。各机构应认真贯彻执行《保险法》《机动车辆保险理赔管理指引》，严格落实车险理赔管理制度和操作规范，按照权限对2018年、2019年已决赔案和未决赔案报案受理、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理、理赔费用管理、业务数据等合规情况进行排查，查找理赔管理薄弱环节，制定机构车险理赔服务整治提升机制。

（二）强化理赔人员培训考核。各机构应加强理赔人员培训，确保理赔人员先培训、后上岗，经常性开展培训考核，扎实掌握理赔技能。加强现场查勘、预估偏差、案件追踪、立案结案率、理赔时效等环节考核力度，建立理赔监督约束机制，定期对赔案进行合规检查，及时对理赔案件进行评价，不断提升理赔服务水平。

（三）加强人员履职回避管理。各机构应认真查摆车险履职回避情况，发现车险领域中存在的需要回避情况要坚决执行，存在裙带关系坚决调整，并报送监管部门。切实落实补齐失职渎职问责机制，对坐吃山空、监守自盗的人员坚决清理门户，报行业协会建立黑名单；涉及违法犯罪的，要及时移交司法机关。

（四）扎实清核存量理赔案件。各机构应加大存量案件清理力度，研究制定解决方案，拿出可行措施，明确解决时间。分类建立明细台账，纳入理赔考核，责任到人、追踪到位，建立长效机制，提升理赔时效。加强未决赔款准备金、零结案件、延迟立案的监测自查，出现异常情况应在三个工作日内向对口监管科室提交书面说明报告。强化责任追究机制建设，严禁人为调整理赔数据，造成承保利润、综合赔付率等理赔数据不真实情况发生。

（五）妥善处理车险理赔纠纷。鼓励通过道交事故一体化处理平台、保险协会协解中心、人伤仲裁等渠道快速协调解决车险理赔纠纷，打压“黄牛”介入的时间和空间。建立大额配件更换审批制度和换件验收制度，进行修复出厂验收，防止以修代换、骗取赔款的行为。建立残值回收标准，对超过一定金额标准的配件或整车实行残值回收，在理赔系统上传损余物资回收凭证和验车报告。建立理赔质量差错追究制度，严格管控理赔定损差错率，对故意惜赔、超配定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，追究有关责任人责任。

（六）强化理赔费用真实性管理。各机构应认真贯彻落实《财产保险公司理赔费用管理办法》《保险公司费用分摊指引》《广东财产保险公司费用管控监管指引（试行）》相关要求，加强理赔费用内部控制管理，规范理赔费用列支与核实，根据直接理赔费用和间接理赔费用的不同性质建立相应的管理与控制制度，应涵盖授权审批、预算管理、资金管理、考核管理、核算管理等各个方面。理赔费用的使用和列支应遵照客观、真实的原则，凭有效凭证列支有关费用，加强理赔费用原始凭证管理。对于在理赔费用中列支其他任何费用，私设小金库形成账外账，通过虚增赔款金额、虚假赔案等方式套取和虚增理赔费用等行为，要追究有关责任人责任。

二、强化协会职能，提升行业理赔质效

（七）细化辖区车险理赔服务规范。市保险行业协会探索制定行业理赔服务和客户服务标准，定期通报保险机构理赔服务开展情况，提升行业车险理赔服务质量和水平。组织开展行业车险理赔服务质量评选，科学制定评价体系，选拔行业标杆，带动车险理赔服务环境不断优化。

（八）组织搭建行业信息沟通平台。以市保险行业协会为沟通平台，共享行业风险信息，包括事故多发地点、违规理赔人员、风险汽车维修机构及“黄牛”等信息。集中行业力量，研究探索建立配件价格、修理工时、工时费率行业标准和自律机制，定期监测市场维修工时和配件价格标准执行情况。建立预筛查机制，主动推送符合维修标准汽车维修机构名单，严禁理赔人员将事故车辆强行送修。

（九）严守车险行业理赔自律。市保险行业协会及时组织行业车险理赔人签订承诺书，做到“七严禁”。严禁理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利；利用赔案强制被保险人提前续保；冒用被保险人名义缮制虚假赔案；无正当理由注销赔案；错赔、惜赔、拖赔、滥赔；采用与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益；严禁其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。建立车险理赔从业人员黑名单，对理赔行业违反“七严禁”行为的理赔人员实行行业准入控制。

（十）强化车险理赔外部机构协作。市保险行业协会积极组织公司与相关的汽车修理企业、医疗机构、残疾鉴定机构、公估机构等进行沟通协调，加强行业间协作。建立行业准入黑名单。及时向协会移交人伤案件过度医疗、挂床、违规鉴定等案件资料，配合支持协会建立黄牛、鉴定、医院行业共享黑名单。

三、强化监管执法，维护良好理赔秩序

（十一）加强监督指导。指导监督市保险行业协会根据本地区区域、自然环境、道路交通情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率标准。定期组织开展质量评价和信息披露工作，加强对辖区内各保险机构理赔服务质量评价和信息披露工作的指导监督，通过加大信息披露力度，引导消费者理性选择保险机构。

（十二）加大查处力度。督促辖区保险机构认真贯彻执行关于理赔管理和客户服务的监管政策和要求。对恶意拖赔、惜赔、无理拒赔、消费者反映强烈和财务业务数据不真实的保险机构，依法加大查处力度和信息披露力度，将处罚情况定期向社会公布，切实保护保险消费者的利益。

（十三）建立协调机制。协调公安、法院等部门联合多举措营造良好保险理赔环境。重点整治黑中介、非法代理哄抬理赔价格、抬高车险业务费用的行为，内外串通非法代理哄抬理赔价格、抬高车险业务费用的行为。多方收集掌握车险黑中介和非法代理的活动情况，协同政府相关管理部门对非法代理行为进行打击，净化车险市场环境。

专此通知。

中国银行保险监督管理委员会湛江监管分局

2020年10月21日