各保险公司市级分公司：

为进一步推动商业保险与基本医保有效衔接，完善多层次医疗保障体系建设，深入支持作为全国医改“标杆”的“三明医改模式”，更好满足群众多样化健康保障需求，制定三明市保险业深入支持“三明医改”工作指导意见。

一、指导思想

深化落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中办发〔2020〕5号）中关于“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的战略部署，针对商业保险对接“三明医改”深度广度不够充分、保障功能不够全面、资金支持不够有力情况，按照“扩面、固本、提质、增效”的要求，遵循“普惠性、衔接性、商业性、持续性”的原则，充分发挥商业保险在“三明医改”中的重要作用，推动商业保险与基本医疗保障有效融合，更好满足人民群众多层次多元化医疗保障需求。

二、工作目标

坚持以人民健康为中心，提升商业保险对接“三明医改”精准性和合理性，有效减轻群众就医负担，不断提高人民群众获得感、幸福感和安全感，实现“健康保险产品广覆盖、健康管理服务全方位、健康医疗信息互连通”。

一是实现三个“增加”：健康产业专属保险产品增加，健康保险服务团队增加，健康保险保费收入占比增加。

二是实现三个“提高”：保险公司衍生服务水平提高，优质医疗资源整合能力提高，医保账户资金使用效率提高。

三是实现三个“降低”：健康保险产品购买门槛降低，健康保险产品起付门槛降低，健康保险产品理赔成本降低。

三、主要措施

为推动深度对接“三明医改”，提升民众健康获得感。针对普惠健康医疗保险产品不足、商业健康医疗保险起付线高、政保资源共享不够等问题，重点开展“三项行动”。

（一）试点行动

1.创新定价试点。当前我市基本医疗保障较为全面，但在基础门诊（特点：金额小、频次高）、恶性肿瘤特殊药品（带量采购导致的一定程度上的选择权丧失）、居民意外补助等领域仍存在一定发展空间。保险公司要积极向上级机构争取商业健康险对接“三明医改”定价权、创新权的试点，在保本微利前提下测算起付线、保费、保额等指标，切实发挥商业保险对基本医疗保险的补充作用。

2.长护保险试点。在护理市场供需失衡的背景下，老年人长期护理问题成为国家和个人面临的严峻挑战。长期护理保险是养老服务中解决照护支付能力的重要一环，也是建立多层次养老保险体系的关键环节。要积极推动地方政府向上申请将三明列入全国长期护理保险制度试点城市。支持和鼓励保险机构积极参与，发挥在筹资测算、标准建设、管理标准建设等方面的专业能力，推进护理保险事业中政府统筹与商业保险参与优势互补，降低成本，提升服务水平和能力，为参保人切实提供优质高效的护理保险服务。

3.智慧医疗试点。鼓励保险机构积极推动自有的优质医疗资源与政府合作，有效整合智慧医疗资源，开发线上保险产品、线上医疗问诊、线下药品配送相结合的完整产业闭环。鼓励保险机构推出面向社会大众免费线上问诊试用服务体验，加强与政府沟通合作，争取能通过医保基金购买“泰康医生、平安好医生、太保蓝本”等线上医疗服务，将在线医疗受众范围从商业保险公司客户扩大到社会大众，以解决医疗资源短缺的问题。

（二）普惠行动

1.价格更加亲民。鼓励保险公司结合三明地区医疗保障体系的实际，定制出真正具备“三明特色”的惠民健康保险产品。一是“降槛”，根据医保基本目录，设计出不设置参保年龄、健康状况、既往病史、职业类别等前置条件，具备低起付门槛，覆盖门诊、特殊药品、意外补助等多方面与我市医保紧密衔接的产品；二是“降费”，要积极履行社会责任，发挥保险保障功能，合理厘定产品费率，适当降低缴费标准，提高保额；三是“拓责”，要结合三明医改特点，更新商业保险条款，扩大保险责任和保障范围，更好保障客户权益。

2.产品更接地气。一是发展医疗意外险。医疗意外险是对医疗责任保险的有效补充，发展覆盖面广、保障全、分档次的医疗意外险产品，能够促进医患关系和谐和完善医疗风险分担机制，保险机构要加强宣传引导推动，争取地方政府支持，使用医保账户余额购买等方式提高手术患者投保的积极性，推动医疗意外险的发展。二是发展商业疫苗保险。疫苗安全关乎民生，目前国家拟落地的疫苗责任强制保险存在四类免赔情形，保险机构要积极研究对接，推出覆盖接种意外、接种事故等基本损害情形的商业疫苗保险产品，有效衔接保障范围缺口，为疫苗受种者的身心安全构筑多一道防线。三是发展农村小额健康保险。受经济收入的限制，农民群体对低额健康保险的需求非常大。要大力发展农村小额健康保险，平衡保险公司的供给与农民的需求，将“新农合”和农村小额健康保险的优势有机结合，实现农民生大病有“新农合”保障，生小病有小额健康保险解决。

3.服务更加便捷。一是“开道”，鼓励保险公司为健康保险参保客户开通就医绿色通道，提供就医前预约专家门诊、预留床位等服务；在康复期间提供健康管家服务，追踪关注客户病后康复情况，为其提供健康提醒和后续服务。二是“设站”，保险公司要加强与医院对接，设立商保服务站或一站式结算窗口，简化客服理赔流程，提升服务效率。三是“进村”，组建专业团队，开设乡村健康保险知识课堂，推进保险进村入户活动，定时定点开展宣传和服务，就地办理信息查询、保险投保、理赔等相关业务，让村民“足不出村”就能享受保险服务。

（三）共享行动

1.共享医疗信息。保险机构要加强与医疗保障部门、医疗机构对接，积极推动医保中心、医院、保险公司三方的医疗数据直连，打破信息壁垒，建立统一的医疗信息管理平台，实现医疗机构与保险机构的卫生健康基础数据共享机制，开通商业保险理赔直付项目，提高理赔服务效率，开启“医保、商保、医疗机构三方全面合作”的新时代。保险公司可以通过平台为开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持，有效提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。

2.共享免押服务。保险公司可通过与医院合作为健康保险参保客户提供住院免押金服务，由保险公司先行垫付住院押金，有效缓解客户就诊期间筹措押金的经济压力，实现便捷就医。

3.共享医保余额。允许职工基本医疗保险参保人员利用个人历年医保账户余额购买健康保险，并允许职工个人历年账户为其省内基本医疗保险参保的家庭成员（配偶、子女、父母）购买健康保险，提高医保资金的利用率和便民度。

四、组织保障

（一）加强组织领导。保险公司要充分认识发展社商融合型普惠式健康保险对于建设完善我市多层次医疗保险体系的重要意义，成立专门工作小组，协调解决健康保险发展过程中遇到的问题，提高站位，将发展健康保险列入工作计划，切实采取有效措施，确保工作落到实处。

（二）加强宣传引导。保险公司要加强宣传推广，通过编制宣传册、开辟宣传栏、投放宣传广告等方式向大众普及政策与产品，扩大群众参保比例，要努力做好理赔服务，防患保险风险，提高健康保险信誉；要加强与政府部门的沟通联系，争取政府部门的支持，通过政务平台等政府媒介宣传，提高民众认可度和产品公信力。

（三）加强考评督导。保险公司要平衡好业务经营和风险防范的关系，按季度报送健康保险工作进展情况。三明银保监分局加强对保险公司开展健康保险情况的监督指导，建立监测分析和激励约束机制，促进健康保险工作稳健可持续发展。

2021年3月29日