各县（区）人民政府、管委会，市政府各部门，市直各单位：

《新余市职工基本医疗保险门诊共济实施细则》已经市十届人民政府第17次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

新余市人民政府办公室

2022年7月5日

新余市职工基本医疗保险门诊共济实施细则

第一章 　总 则

第一条 　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决我市职工医保参保人员门诊保障水平不高、共济能力不足等问题，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）和《江西省人民政府办公厅关于建立健全我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（ 赣府厅发〔2021〕47号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 　坚持尽力而为、又量力而行；坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期；坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

第三条 　通过将职工医保普通门诊费用纳入统筹基金支付范围、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施，建立健全职工医保门诊共济保障机制，增强门诊共济保障功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第四条 　本实施细则适用于参加我市城镇职工基本医疗保险全体人员。

第二章 　改进规范个人账户计入和使用管理

第五条 　2022年12月31日前，职工医保个人账户计入办法和使用保持不变。从2023年1月1日起，调整职工医保统筹基金和个人账户结构。个人缴纳的基本医保费用全部计入个人账户，单位缴纳的基本医保费用全部进入统筹基金。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第六条 　个人账户具体计入办法如下：

（一）在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位按6.8%缴纳的基本医保费用全部计入统筹基金。

（二）灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%。

（三）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据本实施细则实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

第七条 　规范个人账户使用范围。个人账户在主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用的基础上，还可支付下列费用：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用。

（二）2023年底前，实现个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女以下费用：

1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

2.在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用；

3.在国家医保信息系统支持的情况下，可用于配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（三）其他符合国家、省、市规定的费用。

第八条 　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第九条 　个人账户资金可以结转使用和继承。

第三章 　增强门诊共济保障功能

第十条 　建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。参保人员在定点医疗机构发生的符合国家和省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目范围内的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付。一个自然年度内，统筹基金按下列规定支付：

（一）普通门诊统筹的起付标准为：600元。

（二）政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点。

（三）最高支付限额1800元；享受职工医保退休待遇的人员年度最高支付限额提高至2000元。

普通门诊统筹基金支出费用计入基本医保统筹基金年度最高支付限额10万元内。

第十一条 　将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持符合规定的外配处方在定点零售药店结算和购药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十二条 　下列医药费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的。

（二）应由第三人负担的。

（三）应由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用。

（六）其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

第十三条 　不断完善门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病"）管理，探索将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第四章 　管理与监督

第十四条 　严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制，加强对医保基金的使用、结算等环节审核，强化医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息的共享。

第十五条 　建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严肃查处“挂床"住院、诱导住院等违法违规问题，严厉打击各类欺诈骗保行为。充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，确保基金安全高效、合理使用。

第十六条 　依托全国统一的医疗保障信息平台，加快系统升级改造和接口对接，完整准确连接医保、定点医药机构信息系统，完善系统功能模块和参数配置，实现职工医保门诊共济保障机制高效运转。加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。

第十七条 　通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层首诊就医。完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录内药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。

第十八条 　完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。 严格执行我省医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理、国家谈判以及集采中选的药品。

第十九条 　市医疗保障行政部门负责门诊共济保障政策的制定和组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。各级卫生健康部门在职责范围内加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第五章 　附  则

第二十条 　本细则实施前我市职工医保门诊政策与本细则不一致的，按本细则规定执行；上级有调整的，从其规定。

第二十一条 　本细则由新余市医疗保障局负责解释。

第二十二条 　本细则自2023年1月1日起执行。