各县（市、区）人民政府，经开区管委会，市政府各部门、单位，驻酒各单位：

《酒泉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经五届市政府第15次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

酒泉市人民政府办公室

2022年7月25日

酒泉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章　总  则

第一条 　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 　建立职工医保门诊共济保障机制,主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平可持续。

第三条 　职工医保门诊共济保障机制，坚持保障基本,统筹共济;坚持平稳过渡,待遇保障顺畅衔接;坚持政策联动,建立门诊共济保障和改进个人账户同步推进、逐步转换。

第四条 　本实施细则适用于参加了我市职工基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)。

第五条 　市、县（市、区）人民政府医疗保障部门负责职工医保门诊共济保障的统筹协调和督导落实工作。市、县（市、区）人民政府医疗保障经办机构（以下简称经办机构）具体负责办理参保人员普通门诊资金管理和待遇审核支付等工作。

第二章 　门诊共济保障待遇

第六条 　增强门诊共济保障功能。调整统筹基金和个人账户结构,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊费用保障待遇。

第七条 　参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内,基金支付起付标准为200元，最高支付限额在职职工为1500元，退休人员为1600元。基金支付比例：一级医疗机构在职职工为65%,退休人员为70%；二级医疗机构在职职工为60%,退休人员为65%；三级医疗机构在职职工为55%,退休人员为60%。

参保人员在市域外定点医疗机构就医的，保障标准与市内就医相同。

根据经济社会发展和基金运行情况，市政府医疗保障部门可适时调整退休人员个人账户划入标准、门诊统筹支付比例和年度支付限额。

第八条 　在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性特殊疾病（以下简称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将更多的多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围予以保障。

参保人员经审核确认符合我市门诊慢特病补助的，产生的门诊医疗费按照我市门诊慢特病补助政策规定执行。

对治疗周期长、健康损害大、费用负担重的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗和耐药性肺结核门诊治疗费用，可参照住院标准给予报销，不设起付标准，年度门诊和住院费用累计报销不超过规定的住院统筹基金最高支付限额。

第三章 　服务管理

第九条 　完善定点医药机构协议管理,将门诊医疗服务纳入协议管理内容,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理,普通门诊定点医疗机构原则上应以基层医疗机构为主,引导参保人员在基层就医首诊。

第十条 　门诊医疗费用支付范围应符合国家和省级相关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

第十一条 　建立健全简便、快捷的门诊医疗费用结算办法、经办服务流程,加快推进门诊医疗费用异地就医直接结算。参保人员在医保定点医疗机构门诊就医的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。

第十二条 　参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时,可持外配处方在定点零售药店结算和配药，政策范围内医疗费用基金支付比例为55%。

第十三条 　建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式,对基层医疗服务可按人头付费,激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药,减少医疗资源浪费。加大药品集中带量采购力度,医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。探索将符合条件的“互联网+"医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第四章 　个人账户管理

第十四条 　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%;单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度为90元/月。

第十五条 　参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理次月起，变更个人账户划入标准和门诊支付比例。

第十六条 　个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后,个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第十七条 　健全完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有,按规定结转使用。参保人员享受个人账户、普通门诊、门诊慢性特殊疾病、谈判药品等待遇，按医保相关政策规定执行，待遇限额不相互挤占。

第五章 　监督管理

第十八条 　市政府医疗保障部门统筹管理全市职工门诊费用共济保障工作，建立完善保障机制，会同财政部门合理确定保障待遇水平，指导县（市、区）落实保障工作。市政府医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，指导督促市管医疗机构和县（市、区）人民政府医保经办机构做好服务工作，提高服务水平。

第十九条 　建立医保基金安全防控机制，压实医保定点医药机构主体责任，落实医保、卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门行业主管责任和协同监管责任。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。

第二十条 　健全医疗服务监控、分析和考核体系。完善医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，以“技术好、服务优、价格低、布局合理"为重点，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例等纳入协议管理。

建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

量化医保协议日常监管考核，对定点医疗机构开展的绩效考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

第六章 　附 则

第二十一条 　本实施细则中退休人员指符合《酒泉市职工基本医疗保险市级统筹方案》规定的达到法定退休年龄、缴纳基本医疗保险费的年限满足最低年限的人员。

第二十二条 　本实施细则自2023年1月1日起执行。